Эпидуральная блокада или как её называют в англоязычной литературе «Спинальная эпидуральная инъекция» (Spinal epidural injections) является самым распространённым безоперационным способом снятия «остеохондрозных» болей в США и Японии по данным 2017-2018 гг. Мы попросили рассказать о данном способе лечения руководителя Центра Боли нашей клиники, врача-вертебролога В.Балкового.
Что значит «эпидуральная»?
Спинной мозг в позвоночнике по всей длине как бы завёрнут в специальную мембрану, которая называется твёрдой мозговой оболочкой. Она выполняет защитную функцию (на рисунке эта оболочка окрашена в синий цвет), и носит смешное название «Дура» («Dura Mater» греч). То есть получается, что по длине всего позвоночника тянется «длинный шланг» с очень тоненькой стенкой и спинным мозгом внутри. И вот пространство, окружающее этот «шланг», называется эпи-дуральным (то есть «над-дурой» греч.). Именно в этом пространстве происходят все нежелательные события в позвоночнике: и воспаления, и спаечный процесс, и сдавление нервов.
И как введение в это пространство лекарств может снять боль в ногах?
Тут надо понимать, что причина боли в ноге, в нашем случае, находится в позвоночнике: выпавшая грыжа диска сдавила один из корешков. После выхода из позвоночника этот корешок объединяется ещё с несколькими и, образуя седалищный нерв, спускается в ногу. Поэтому проблема у нас в пояснице, а болит нога.
И с помощью нашей блокады мы «доставляем» противовоспалительное лекарство в определённую область эпидурального пространства позвоночника, а именно рядом со страдающим корешком. Препарат помогает уменьшить воспаление этого корешка, снимает с него отёк, при чём, учитывая прямую доставку препарата к корешку, мы не оказываем отрицательного действия лекарства на печень, желудок и т.д. Эпидуральные инъекции значительно облегчают состояние пациента, «заживляют» разные повреждения корешков за счёт уменьшения воспаления. Обычно после такой блокады обезболивающий эффект длится от двух до пяти месяцев, и у пациента появляется возможность заняться основным лечением остеохондроза, то есть ЛФК.
То есть основное лечение остеохондроза – это физкультура, а не таблетки и блокады?
Абсолютно верно. И задача любого врача, занимающегося «лечением» остеохондроза – обезболить пациента настолько, чтобы он начал заниматься ЛФК, а не «вылечить», в том понимании, которое в него вкладывают обыватели. Об этом подробно написано в нашей памятке для пациентов «Секреты лечения позвоночника», возьмите её совершенно бесплатно у своего врача.
Хорошо, вернёмся к нашей блокаде: что происходит во время процедуры?
Вас госпитализируют на несколько часов в больницу. Обычно мы рекомендуем пациентам не планировать в этот день каких-либо важных дел; наша клиника может предоставить вам на этот день больничный лист или справку. Процедура проводится в операционном зале. Пациент ложится на живот на специальном рентгенпрозрачном операционном столе, который помещается в специальный аппарат ЭОП (электронный оптический преобразователь) – он позволяет поставить иглу точно в место сдавления корешка. По сути это рентген, поэтому мы предупреждаем пациента, что блокада связана с рентгеновским облучением.
Кожа на спине пациента очищается с помощью антимикробных растворов. Затем врач вводит местный анестетик (лекарство, которое вызывает онемение кожи и мышц) в области, где будет проводиться процедура, обычно это сопровождается незначительной болью в течение пары секунд («как комарик укусит»). После того, как местная анестезия подействует, врач установит специальную иглу в эпидуральное пространство позвоночника, используя для контроля ЭОП. После установки иглы вам будет введена специальная лекарственная смесь (обычно это обезболивающий препарат и стероидный гормон для снятия воспаления)
Что происходит после инъекции?
Пациента на каталке возвращают в его палату, где он находится под наблюдением медицинского персонала в течение 30-60 минут. В это время возможно появление слабости или онемения в ногах, связанное с действием обезболивающего препарата, которое регрессирует в течение двух-трёх часов. Если у вас разовьётся такая слабость, то вам продлят госпитализацию на эти два-три часа, пока вы сами не сможете самостоятельно встать.
Есть какие-то общие инструкции для данной блокады?
Да конечно, всем нашим пациентам, которым планируется провести эпидуральную инъекцию, мы выдаём памятку, где подробно написано как готовиться к процедуре и что может возникнуть после блокады.
Если совсем кратко, то особой подготовки не требуется, всем своим пациентам мы говорим: «Это обычный укол, просто в необычном месте»; готовьтесь так же, как вы обычно готовитесь к внутримышечной инъекции.
Эпидуральная инъекции стероидов является очень распространённым видом лечения разных заболеваний и травм позвоночника. Данный вопрос достаточно хорошо изучен и описан в англоязычной литературе, однако, до сих пор проводятся различные исследования эффективности разных видов блокад. В специальной онлайн базе медицинских данных, где учёные и врачи выкладывают все результаты своих исследований, автору удалось найти более восьмиста статей и научных работ, посвящённых данной теме. Из всего этого разнообразия меня более всех заинтересовали 2 конкретных исследования, которые могут представлять интерес для читателей (ссылки на статьи приведены в тексте).
Первое исследование было опубликовано в 2015 году. Основное внимание уделялось эффективности эпидуральной инъекции при развитии стеноза позвоночного канала (очень распространённая проблема у пациентов старше 60-ти лет). Авторы исследования сравнили 2 вида инъекций (вернее сказать два вида смесей, вводимых в эпидуральное пространство): первая содержала кортикостероид и лидокаин, а вторая – только лидокаин (то есть только анестетик, без гормонов). Так вот авторы обнаружили, что инъекции кортикостероидов не обеспечивают значительные преимущества перед инъекциями только лидокаина. И их результаты поставили под сомнение эффективность кортикостероидов при проведении блокад.
Что вы на это скажете?
Ну во-первых, я скажу, что если журналист ищет ответы на медицинские вопросы не в Google, а в специализированной библиотеке PubMed, это вызывает восхищение и уважение всех врачей приверженцев доказательной медицины. Во-вторых, я не видел этого исследования; как вы уже заметили, научных статей на эту тему очень много даже в такой закрытой базе данных, куда статьи могут поместить только проверенные специалисты, но я уверен, что было множество рецензий от практических врачей (медицинской наукой занимаются всё же учёные, которые иногда и пациентов-то в глаза не видят), где однозначно было указано, что такие блокады просто неэффективны при стенозе позвоночного канала, поэтому добавляй в лечебную смесь гормоны или не добавляй – результат будет одинаковый: его не будет. И именно поэтому при стенозе мы никогда не предлагаем пациентам провести такой способ обезболивания. Как и у любой другой медицинской процедуры у нашей блокады есть строгие показания, а также абсолютные или относительные противопоказания. И если чётко следовать инструкциям, эффективность процедуры, а особенно с кортикостероидами, давно уже не вызывает ни у кого сомнение. При сравнении данной инъекции с плацебо результат был однозначным.
Хорошо, убедили. Второе исследование, которое было опубликовано в 2014 году. Здесь авторы решили проверить: действительно ли эпидуральная инъекция стероидов помогает пациенту обойтись без операции в будущем. И вот, хотя авторы и обнаружили, что эти блокады обеспечивают краткосрочные улучшения, они не могут предотвратить необходимость хирургического вмешательства через год и более. Как вы опровергните данное утверждение?
Никак. Мы в нашем Центре боли никогда не утверждали, что эти манипуляции могут заменить пациенту операцию или таблетки с уколами. Мы позиционируем наши процедуры, как более быстрый способ обезболивания, для более раннего начала настоящего лечения остеохондроза, помните наш разговор о ЛФК?
Да, помню. Вы обезболиваете, а пациент лечится сам. Начиная занятия физкультурой.
Верно. И если пациент за тот период, когда действует введённая в перидуральное пространство лекарственная смесь, успеет с помощью ЛФК восстановить силу мышц поясницы или шеи, то операция будет отменена ровно настолько, насколько у пациента хватит самодисциплины заниматься физкультурой. Как только пациент её бросает, через 2-3 недели боли возвращаются, а там уже и до операции недалеко.
А если от занятий физкультурой становится только хуже?
Скорее всего, такому пациенту уже ничего, кроме операции не поможет. Хотя, конечно, нужно обязательно провести осмотр и индивидуально подобрать консервативное лечение.
Комментарии специалистов:
Комментарий вице-президента ассоциации травматологов-ортопедов РК, старшего научного сотрудника НИИТиО РК, к.м.н. Бекарисова О.С.:
Эпидуральная инъекция может быть очень полезным дополнением в устранении боли у «остеохондрозного» больного. Наиболее эффективна эта процедура у пациентов, у которых боль иррадиирует в руку или ногу. При данной инъекции врачи вводят кортизон (гормон с самым мощным противовоспалительным действием) практически рядом с воспалённым нервом. Это позволяет избежать отрицательного воздействия гормональных препаратов на организм в целом, намного быстрее обезболить пациента, чтобы у него как можно раньше появилась возможность заняться ЛФК. Необходимо помнить, что данный вид блокад неэффективен при наличии болей только в пояснице, для этих болей нужны другие блокады. Кроме того, эффективность блокад проведённых даже по строгим показаниям, никогда не достигает 100%, и надеяться на неё как на панацею от всех болей в спине нельзя. Считается идеальным, если для обезболивания понадобилась одна блокада, так бывает, по моему опыту, в 60% случаев. В 30% требуется провести повторную блокаду через 5-10 дней (обычно повторную блокаду мы предлагаем больным, у которых после проведения инъекции отмечался регресс болей, а спустя три-пять дней боль начала вновь постепенно нарастать; иногда приходится делать блокаду в третий раз, но четвёртая блокада вам уже точно не поможет). И в 10% случаев этот вид блокад неэффективен. И это не значит, что врач неправильно определил причину болей и «не то» лечит. Нет. Это значит, что либо ваш организм никак не реагирует на препараты, которые мы вводим, либо повреждение нерва уже настолько выраженное, что вам ничего кроме операции не поможет.
Комментарий главного хирурга БМЦ УДП РК, д.м.н., профессора Токпанова С.И.
Эпидуральные глюкокортикоидные инъекции обычно проводят для уменьшения боли и улучшения подвижности пациента, кроме того чтобы выиграть время для исцеления или как попытку избежать хирургического вмешательства после того, как другие консервативные методы не удались. Эти инъекции имеют хорошее теоретическое обоснование, применяются в практике во всём мире, но они, к сожалению, не могут помочь всем пациентам. Кому же тогда надо делать эти блокады? По рекомендации одного авторитетного источника эта процедура больше подходит для снятия боли в ногах больше, чем боли в спине, (пособие по анестезиологии от 1999г. США). В этом же источнике указывается, что пациентам, которым помогла эпидуральная инъекция, повторную стоит проводить только через полгода. Тем же пациентам, у которых все ещё сохраняется некоторая остаточная боль после первой инъекции, необходимо провести вторую и третью в течение 20-25 дней; и если пациенту не помогла данная блокада, делать повторные – бесполезно. То есть должен быть тщательный отбор пациентов. К сожалению многие клиники начали делать подобные блокады практически всем обращающимся, без разбора, без обсуждений с пациентом, естественно эффективность данной процедуры будет постепенно снижаться. Поэтому очень важно обратиться к врачу, который имеет опыт работы в данном направлении.